• Стандартний страховий продукт «E-liki»

    • E-liki

    Інформація про стандартний страховий продукт «E-LIKI»
    №
    з/п    		 Вид інформації Інформація для заповнення страховиком
    1 Об’єкт страхування Об’єктом страхування є здоров’я та працездатність Застрахованої особи.
    2 Страхові ризики та обмеження страхування Страхові ризики:
    ◈ гостре захворювання Застрахованої особи;
    ◈ загострення хронічного захворювання Застрахованої особи;
    ◈ розлад здоров’я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку.
    Не можуть бути застрахованими особи:
    ◈ які визнані у встановленому законодавством порядку недієздатними;
    ◈ які страждають тяжкими захворюваннями нервової системи (пухлина головного мозку, пухлина спинного мозку та хребетного стовпа, поразка нервової системи при злоякісних новоутвореннях, смерть мозку, травма хребетного стовпа та спинного мозку, гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт), енцефаліт гострий некротичний), злоякісними новоутвореннями;
    ◈ які є психічно хворими;
    ◈ які є ВІЛ-інфікованими.
    3 Мінімальний та максимальний розміри страхової суми (ліміту відповідальності) При укладенні договору страхування на 6 місяців страхова сума становить 10 000 грн.,
    при лонгації договору на 12 місяців страхова сума становить 20 000 грн.
    4 Мінімальний та максимальний розміри страхової премії та/або страхового тарифу Страховий тариф – від 3,6% страхової суми до 12% страхової суми.
    Страхова премія за період страхування (1 місяць) – від 60 грн до 200 грн.
    Страхова премія за 6 місяців – від 360 грн до 1200 грн.
    Страхова премія за 12 місяців – від 720 грн до 2400 грн.
    5 Вид, мінімальний та максимальний розміри франшизи (за наявності) Франшиза є безумовною та становить 20% вартості лікарських засобів.
    6 Територія та строк дії договору страхування [включаючи інформацію про порядок вступу його в дію та період(и) страхування (за наявності)] Територія дії договору – Україна.
    Дія Договору не поширюється на території України, що є тимчасово окуповані; території України на яких органи державної влади України тимчасово не здійснюють свої повноваження; населені пункти, що розташовані на лінії розмежування; території активних бойових дій, на яких ведуться воєнні (бойові) дії на дату настання події, що має ознаки страхового випадку.
    Строк дії договору – 6 місяців.
    Строк дії договору поділяється на періоди страхування, тривалістю 1 (один) місяць.
    Дія Договору продовжується (лонгується) на 12 місяців, з кожним наступним продовженням (лонгацією) на 12 місяців на умовах, визначених Договором, якщо жодна із Сторін Договору не заявить про намір його припинити.
    Договір набуває чинності з 00 годин 00 хвилин (за київським часом) дати початку дії, але не раніше дня, наступного за датою сплати страхового платежу в обсязі, визначеному в договорі, на рахунок Страховика.
    7 Винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат Не є страховим випадком за Договором та виключаються зі страхового покриття такі випадки: настання страхового випадку до дати початку строку дії Договору, або після дати закінчення строку дії Договору, або протягом періоду очікування, або протягом неоплаченого періоду страхування; лікування поза межами території дії Договору; лікування, що не призначене сімейним лікарем; лікування хронічних захворювань в стадії ремісії та/або компенсації, субкомпенсації, персистуючих інфекцій; лікування оригінальними препаратами, крім випадків, коли в Україні відсутні зареєстровані медикаменти-генерики з відповідною діючою речовиною; лікування всіх інших захворювань/станів/синдромів поза списком переліку діагнозів, які зазначені в договорі; лікування лікарськими засобами , які не передбачені договором для відповідного діагнозу; лікування, випадки призначення, об’єм та дозування якого не відповідають протоколам Міністерства охорони здоров’я України та/або умовам Договору страхування; будь-які випадки лікування, що призначені з профілактичною метою; будь-які медичні послуги, що не є лікарськими засобами (медикаментами, медикаментами-генериками, медичними виробами).
    Страховик не відшкодовує вартість наступних лікарських засобів, які: придбані за межами аптечної мережі України та/або не зареєстровані в Україні; не призначені сімейним лікарем (випадки самолікування); придбані поза мережею eHealth; містять призначення 2 (двох) і більше аналогічних препаратів, що мають однакову дію, чи відносяться до однієї фармакотерапевтичної групи, для лікування одного захворювання (одна група препаратів); призначені в частині лікування строком понад 14 (чотирнадцять) днів (медичне призначення не може перевищувати дозування, яке передбачає прийом препаратів на 14-денний календарний строк; у випадку продовження лікування повинно бути оформлено нове медичне призначення відповідно); у разі 3 (третього) та наступних звернень однієї Застрахованої особи за лікарськими засобами з приводу одного і того ж захворювання (впродовж 6 місяців з дати початку дії Договору, та впродовж 12 місяців з дати продовження (лонгації) строку дії Договору); у разі, якщо Застрахована особа не отримала замовлені медикаменти протягом 48 (сорока восьми) годин після отримання нею від Страховика сповіщення про замовлення.
    Підставою для відмови Страховика у здійсненні страхових виплат є:
    ◈ Навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями;
    ◈ Вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;
    ◈ Подання страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;
    ◈ Одержання страхувальником повного відшкодування збитків від особи, яка їх заподіяла. Якщо збиток відшкодований частково, страхова виплата здійснюється з вирахуванням суми, отриманої від зазначеної особи як відшкодування збитків;
    ◈ Невиконання Страхувальником (Застрахованою особою) обов’язків, визначених договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків);
    ◈ Наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими договором страхування; ◈ Створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;
    ◈ Невиконання Застрахованою особою рекомендацій лікаря, не дотримання курсу лікування, порушення порядку, встановленого медичним закладом, що призвело до погіршення стану її здоров'я;
    ◈ Наявність інших підстав, встановлених законодавством.
    Рішення Страховика про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.
    8 Ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків (за наявності), іншими складовими страхового продукту Відповідальність Страховика обмежується страховою сумою.
    При цьому, призначення лікарських засобів Застрахованій особі не може перевищувати ліміт дозування, яке передбачає прийом препаратів довше, ніж на 14-денний календарний строк лікування. У разі, коли термін лікування перевищує вказаний строк, повинно бути оформлено нове медичне призначення лікарських засобів від сімейного лікаря.
    Призначення лікарських засобів по одному й тому ж захворюванню не може бути більше, ніж 2 рази протягом строку дії договору страхування.
    9 Порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат Для отримання страхового відшкодування страхувальник/ застрахована особа надає Страховику документи, які підтверджують факт, причини та обставини настання страхового випадку та розмір заподіяної шкоди (збитку). Страхова виплата при настанні страхового випадку здійснюється Страховиком згідно з Договором, на підставі електронної заяви Страхувальника (Застрахованої особи) та страхового акту.
    Електронна заява Страхувальника (Застрахованої особи) формується за допомогою ІТС Страховика (Страхового агента).
    До електронної заяви додається електронний рецепт, складений сімейним лікарем, який є медичним документом та містить необхідну інформацію, що дозволяє Страховику визнати випадок страховим (номер Договору страхування, діагноз, встановлений за кодом ICPC 2 та/або ICD 10, відповідні медичні призначення), за умови, що даний медичний документ підписаний КЕПом (кваліфікованим електронним підписом).
    Інші документи медичних закладів за подією, що має ознаки страхового випадку, визначаються договорами, укладеними між Страховиком та відповідними медичними закладами (збір цих документів покладається на Страховика).
    Розмір страхової виплати визначається Страховиком, виходячи з фактичної вартості лікарських засобів (медикаментів, медикаментів-генериків, медичних виробів), призначених Застрахованій особі сімейним лікарем при настанні страхового випадку відповідно до умов Договору у межах переліку та обсягах, передбачених Договором, але у будь-якому випадку, не більше страхової суми, зазначеної в Договорі.
    Розмір страхової виплати зменшується на розмір франшизи.
    Страхова виплата здійснюється безпосередньо фармацевтичному медичному закладу (аптеці), де Застрахована особа отримала лікарські засоби в порядку та на умовах, передбачених Договором.
    Рішення про страхову виплату або відмову у страховій виплаті або відстрочку рішення про страхову виплату / відмову у страховій виплаті приймається Страховиком протягом 5 (п’яти) робочих днів з дня одержання всіх необхідних документів відповідно до Договору, якщо інший строк не передбачений договором про співпрацю, укладеним між Страховиком та відповідним фармацевтичним медичним закладом (аптекою). Рішення про страхову виплату оформлюється страховим актом.
    Страховик здійснює страхову виплату протягом 5 (п’яти) робочих днів з дати складання страхового акту або в той же строк письмово повідомляє про відмову у страховій виплаті, якщо інше не передбачено договором про співпрацю, укладеним між Страховиком та відповідним фармацевтичним медичним із закладом (аптекою).
    Страховик має право відстрочити прийняття рішення (про виплату або про відмову у страховій виплаті) в таких випадках:
    ◈ у разі сумнівів в обґрунтованості (законності) здійснення страхової виплати, з приводу достовірності наданих документів або відповідності обставин події ознакам страхового випадку, чи щодо наявності інших обставин, які можуть стати підставою для відмови у страховій виплаті, – до отримання підтвердження або спростування цих причин відповідними компетентними органами / медичними установами, але не більше, ніж на 3 (три) місяці;
    ◈ відкрито кримінальне провадження або розпочато судовий процес, або справа розглядається в порядку цивільного, господарського, адміністративного судочинства, справа про адміністративне правопорушення - до закінчення досудового розслідування постановою про закриття кримінального провадження, закінчення розслідування та встановлення невинуватості Страхувальника (Застрахованої особи) або винесення вироку судом, або прийняття рішення суду, але не більше ніж на 6 (шість) місяців;
    ◈ зз підстав, передбачених законодавством у сфері фінансового моніторингу, якщо не буде завершено належні заходи фінансового моніторингу, що вчиняються Страховиком відповідно до законодавства – до здійснення завершення здійснення таких заходів, але не більше, ніж на 3 (три) місяці.
    10 Можливі наслідки для споживача в разі невиконання ним обов’язків, визначених договором страхування, включаючи несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин та несвоєчасну сплату страхової премії або її наступної частини За невиконання або неналежне виконання умов договору страхувальник несе відповідальність, передбачену законодавством.
    У випадках, зазначених в п. 7, невиконання обов’язків страхувальником може бути підставою для відмови у страховій виплаті.
    У випадку не сплати страхової премії до початку дії договору, договір вважається таким, що не укладений.
    У випадку несплати страхової премії до початку відповідного періоду страхування, страховий захист в такому періоді не діє.
    11 Інформацію про можливість придбати страховий продукт окремо, якщо такий продукт пропонується разом із супутнім та/або додатковим товаром, роботою або послугою, що не є страховою, як складова одного пакета або договору Страховий продукт не є додатковим до інших товарів, робіт або послуг, що не є страховими. У зв’язку з укладенням договору відсутня необхідність отримання додаткових чи супутніх послуг страховика та/або третіх осіб, пов’язаних з отриманням фінансової послуги за договором.
    12 Умови отримання знижки на страховий продукт та акційні пропозиції страховика (за наявності), включаючи терміни їх дії -